Espermograma

Espermograma

O espermograma convencional inclui o estudo de aspectos particulares da função espermática como a concentração, motilidade e morfologia, assim como, na quantificação e identificação de células não espermáticas, anticorpos anti-espermatozóides e testes de penetração (11). Os exames citológicos fornecem informações importantes sobre a quantidade e a qualidade dos espermatozóides e sobre a atividade secretora das glândulas acessórias genitais. Os resultados do espermograma são importantes para a avaliação da atividade funcional dos órgãos sexuais masculinos e de seus distúrbios. Portanto, ajuda no diagnóstico de infertilidade, infecções e de patologias genitais. Para um diagnóstico preciso de infertilidade, qualquer resultado anormal deve ser sempre relacionado com alterações em outros parâmetros. Além disso, os cuidados com a colheita do material, conservação da amostra, intervalo de tempo entre o ejaculado e as análises, metodologias empregadas devem ser observados, pois estes podem interferir no resultado final.

Quanto à coleta do material, o paciente deverá coletá-lo no próprio laboratório, em um ambiente calmo e privado para evitar inibição, evitando colheita inadequada, o que pode prejudicar a análise de diversos parâmetros seminais. A abstinência sexual varia entre 3 e 7 dias, padronizando-se abstinência de 5 dias. A freqüência de coito diminui a concentração dos espermatozóides e prejudica a motilidade. Caso seja dosado frutose deve-se fazer jejum alimentar de 12 horas
Após a ejaculação, homogeneizar bem a amostra e mantê-la na estufa a 37o C, até a liquefação final . O exame deve ser feito dentro de 30 a 60 minutos . Para avaliação inicial, devem ser coletadas 2 amostras, num intervalo de 7 dias a 3 meses .

Em relação ao exame físico, os testes só poderão ser realizados após a liquefação total do sêmen, pois durante a fase de coagulação, além do esperma ser naturalmente heterogêneo, os espermatozóides ficam retidos nos "coágulos" formados após a ejaculação, o que altera a análise física. Portanto, a maioria das provas serão iniciadas dentro dos primeiros 30 minutos após a coleta do material, esse tempo deve ser respeitado porque com o passar do tempo, os parâmetros irão se alterando.

EXAMES MACROSCÓPICOS

a) TEMPO DE DURAÇÃO DA COAGULAÇÃO (TDC): o esperma passa por 3 estados após ter sido ejaculado:
1o fase - liquefação inicial: de duração aparentemente virtual;
2o fase - fase de coagulação: tempo normal de duração é de 5 a 30 minutos;

3o fase - fase final ou de liquefação secundária: definitiva.

O período de liquefação inicial é extremamente curto nos casos normais. O processo de coagulação ocorre imediatamente após a ejaculação e permanece por um período de 5 a 30 minutos, havendo, após isso, a liquefação, fase final (definitiva), que produz um fluido de viscosidade variável, semelhante a sérica. Os espermatozóides ficam retidos nas "malhas" dos coágulos, até estar completada a liquefação. Este mecanismo é uma forma de proteger os espermatozóides do pH vaginal e sua ação deletéria aos gametas masculinos. A coagulação e a liquefação espermáticas são altamente influenciadas pela ação hormonal, principalmente pela dihidrotestosterona e a testosterona, que regulam as secreções das glândulas acessórias, em especial as produtoras de coagulação. Queda nos níveis hormonais provocam diminuição da produção de secreções prostáticas e vesiculares, alterando o TDC, geralmente produzindo liquefação primária .

O TDC pode ser determinado através da análise visual ou por métodos que possam demonstrar de forma quantitativa o final do período de coagulação (método conta-gotas), sendo para qualquer método, válidos os tempos de referências de 5 a 30 minutos . Os semens com liquefação menor que 60 minutos são considerados normais .

A ausência de coagulação, conhecido por liquefação primária, pode ocorrer devido à falta completa ou parcial de fatores de coagulação. Existe, paralelamente à liquefação primária altas concentrações de a-1-antitripsina no líquido espermático. Baixos níveis de dihidrotestosterona e testosterona são igualmente responsáveis pela ausência de coagulação. A persistência do estado líquido do esperma reduz no meio vaginal o número de espermatozóides de boa motilidade, o que comprova a ação protetora da coagulação contra os efeitos indesejáveis do pH vaginal sobre os espermatozóides. Os casos de azoospermia e liquefação primária são devidos na maioria dos casos a agenesias dos ductos deferentes e vesículas seminais .

A maioria das amostras com distúrbios apresentam liquefação entre 60 e 120 minutos , por exemplo, liquefação retardada do sêmen maior que 60 minutos pode indicar a presença de distúrbios funcionais da glândula acessória. Porém, em alguns casos, o coágulo seminal não liqüefaz-se, mesmo após 24 horas de observação , isso resulta num líquido espermático de viscosidade elevada e geralmente com aspecto heterogêneo ou ainda numa persistência de coágulo. 

Essa alteração, denominada liquefação parcial e incompleta é uma causa relativamente comum de infertilidade pois prejudica a motilidade espermática e reduz a penetração dos espermatozóides no muco cervical .

Se os espermatozóides são capazes de atingir o muco cervical, os problemas de liquefação seminal não apresentam relevância clínica.

b) VOLUME: o volume total do esperma ejaculado representa a somatória das secreções das glândulas anexas do trato genital masculino, como o líquido seminal vesicular (maior porção do ejaculado), líquido prostático, das glândulas de Cowper, Littré, fluido epididimário, testicular e das ampolas. O valor normal para o volume espermático varia de 2 a 5 ml, com um valor médio de 3,2 ml .

O volume de sêmen em si, porém, somente afeta a fertilidade quando cai abaixo de 1,5 ml, já que o tamponamento contra a acidez vaginal se torna inadequado, ou quando o volume é superior a 5 ml. Volumes baixos (hipospermia) podem estar associados a coleta incompleta de sêmen, ejaculação retrógrada, obstrução do ducto ejaculatório, deficiência androgênica , ou ainda pode tratar-se de um processo inflamatório crônico . Mas a causa mais freqüente de hipospermia é a insuficiência vesicular, que geralmente é infecciosa, com grande incidência de infecções por micoplasmas e clamídias . Um volume acima de 5 ml (hiperespermia) é suspeita de infecção aguda nas glândulas anexas , pode ser causada também pelo excesso de abstinência sexual (acima de 7 dias), geralmente acompanhado de altas concentrações de espermatozóides de baixa vitalidade, com níveis de ácido cítrico e frutose levemente diminuídos, assim como as taxas de diversas enzimas prostáticas. A hiperespermia pode ser um dos primeiros sinais de tumores benigno ou malignos tanto da próstata como vesiculares. Os casos de aspermia podem ser provocados por agenesia de glândulas vesiculares associadas à genesia de ductos deferentes .

Valores inferiores a 1 ml são insuficientes para a realização de todas as provas de rotina do espermograma. A insuficiência de volume não significa, em muitos casos, um problema muito importante sob o aspecto infertilidade, principalmente, quando há boa vitalidade dos espermatozóides .

c) ASPECTO E COR: o esperma possui aspecto gelatinoso , de cor branca opalescente, homogêneo e se liqüefaz à temperatura ambiente em menos de 60 minutos . Sua aparência pode ser menos opaca se a concentração de espermatozóides for muito baixa, ou de cor castanha quando células vermelhas do sangue estiverem presentes . Se originalmente fluido, denota pobreza de espermatozóides, enquanto o esperma espesso, que não se liqüefaz rapidamente é, muitas vezes, anormal .

d) VISCOSIDADE: o aumento da consistência pode estar relacionada à deficiências prostáticas na produção de enzimas proteolíticas (espermolisinas prostáticas), que agem na liquefação . A consistência anormal também pode intervir na avaliação de várias características do sêmen, tais como a motilidade, concentração ou determinação de anticorpo antiespermatozóide . O aumento da viscosidade diminui a motilidade dos espermatozóides, o que pode ser uma das causas de infertilidad

e) pH: é determinado pelas secreções da próstata (ácida) e vesícula seminal (básica) , podemos variar de 7,2 a 8, quando medido dentro de 1 hora após a ejaculação . Um pH acima de 8 indica uma deficiência de secreção prostática no material, geralmente relacionado a processos infecciosos graves e agudos. Frequentemente está relacionado à ausência de liquefação secundária ou liquefação parcial, produzindo-se coágulos indissolúveis ou espermas com alta viscosidade, respectivamente (deficiência de espermolisinas). Ao contrário, o pH ácido do esperma indica insuficiência da secreção vesicular, ocorrendo nos processos de vasculites (geralmente com hiperespermia, ou agenesia uni ou bilateral das vesículas, sempre em concomitância com agenesia dos deferentes) e devido à baixa produção de secreções vesiculares são sempre concomitantes à liquefação primária. Os métodos para a medida do pH do esperma são potenciômetros com microeletrodo ou tiras indicadoras, graduadas em décimos de unidade, entre 6 e 9 .


EXAMES MICROSCÓPICOS

São os mais importantes, porque não se pode tirar conclusões definitivas somente com o exame macroscópico (1). A análise microscópica inicial da amostra de sêmen consta do estudo da concentração, motilidade, morfologia, vitalidade e citologia geral .

a) CONTAGEM DE ESPERMATOZÓIDES: o número de espermatozóides por ml varia entre 60 e 120 milhões. Números maiores (polizoospermia) não são patogênicos. Números inferiores (oligozoospermia) são anormais (1).

A contagem dos espermatozóides é realizada em câmara de Newbauer. A concentração é definida segundo as normas da OMS:
- Normozoospermia: > 20 x 106 espermatozóides/ml.
- Oligozoospermia: < 20 x 106 espermatozóides/ml.
- Polizoospermia: > 200 x 106 espermatozóides/ml.
- Azoospermia: nenhum espermatozóide no ejaculado.

b) MOTILIDADE: a motilidade espermática é a mais importante medição individual da qualidade seminal e pode ser fator compensador em homens com contagem espermática baixa.

A motilidade sofre influência de vários fatores, entre eles, a viscosidade, a temperatura e as radiações eletromagnéticas (raios-X, luz ultra-violeta e a própria luz visível). Após longos períodos de abstinência (superior a 30 dias), há um aumento significativo de espermatozóides imóveis. A motilidade é um fator necessário para a fertilidade, porém, não é suficiente para indicar capacidade de fertilização .

É avaliada de duas maneiras: a quantidade de esperma com motilidade como porcentagem do total e a qualidade do movimento espermático de progressão em linha reta, isto é, rapidez e a capacidade do espermatozóide de produzir em linha reta .

A amostra de sêmen será considerada normal se mais que 50% dos espermatozóides forem do tipo A e B ou se pelo menos 25% dos espermatozóides encontrados forem do tipo A .

c) MORFOLOGIA: os tipos morfológicos considerados mais característicos na prática laboratorial são: normais, ectasias, microcefálico, macrocefálico, bicaudais, bicéfalos, fusiformes, mistos; disformes, piriformes. Formas fusiformes e ectasia aparecem com maior freqüência nos casos de alterações da temperatura escrotal (varicocele, hidrocele, entre outras).

Dois procedimentos são recomendados para esta avaliação, o primeiro é análise convencional: segundo a OMS, a análise morfológica pelo critério convencional, é considerada normal, quando são encontrados pelo menos 30% de espermatozóides normais . Porém, de acordo com a classificação de Sérgio Piva, é necessário encontrar acima de 70% de formas normais para considerar a amostra com morfologia normal e quando encontrados acima de 30% de formas anormais, não importando a forma anormal predominante, a amostra é considerada teratospérmico.

A presença de grandes números de células imaturas, amorfas e afiladas é atribuída a função testicular alterada. Para a análise morfológica pelo critério estrito, muito utilizada em clínicas de fertilização in vitro, para produzir as chances de fertilização, os valores maiores que 14% de espermatozóides normais indicam que são boas as chances para a fertilização. Valores entre 4 e 14% também são favoráveis, embora com chances menores, ao passo que os valores menores que 4% são de prognóstico ruim.

d) VITALIDADE: se reflete na proporção dos que estão "vivos", determinados pela exclusão do corante ou pela capacidade de regulação osmótica sob condições hipo-osmótica. Consideram-se normais os sêmens com vitalidade espermática maior que 60% .

e) CONTAGEM DE LEUCÓCITOS: o ejaculado invariavelmente, contém, além de espermatozóides, outros elementos celulares. Estes incluem células epiteliais poligonais do trato uretral, células da espermatogênese e leucócitos, os quais têm sido chamados coletivamente de "células redondas". Os leucócitos estão presentes na maioria dos ejaculados humanos, sendo que a célula predominante é o neutrófilo. Uma determinação do número de leucócitos é importante porque a presença excessiva dessas células (conhecida como leucocitospermia) pode indicar a existência de infecção do trato reprodutivo a qual poderia responder a uma terapia com antibióticos. Além, disso, a leucocitospermia pode estar associada com defeitos no perfil seminal, incluindo redução tanto no volume do ejaculado quanto na concentração e motilidade dos espermatozóides, e ainda também alteração na função espermática como resultado do stress oxidativo e/ou da secreção de citoquinas citotóxicas. Um limiar de concentração de leucócitos, a partir do qual a fertilidade possa estar comprometida, é difícil de definir.

O impacto destas células depende do lugar no qual os leucócitos invadem o sêmen, tipos de leucócitos envolvidos e o seu estado de ativação. Em virtude da susceptibilidade dos espermatozóides humanos ao stress oxidativo, a presença de neutrófilos é tida como prejudicial particularmente se a infiltração ocorre no nível da rete-testis ou epidídimo. Por outro lado, a invasão dos leucócitos no momento da ejaculação, via próstata ou vesículas seminais, é provavelmente menos prejudicial devido ao poder antioxidante do plasma seminal. De uma maneira geral, um ejaculado normal não deve conter mais que 5 x 106 células redondas por ml, enquanto que o número de leucócitos não deve exceder 1 x 106 /ml . Uma concentração acima de 1 x 106 /ml indica o desenvolvimento de infecções capazes de contribuir para a subfertilidade. Portanto, a ausência de leucócitos não exclui a possibilidade de infecção de glândula acessória .

PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZÓIDES: os espermatozóides contém diversos componentes antigênicos em sua estrutura, que estimulam uma resposta imune em determinadas circunstâncias, produzindo anticorpos antiespermatozóides no homem (resposta auto-imune), ou na mulher (resposta iso-imune) . Os anticorpos espermáticos no sêmen pertencem quase que exclusivamente a duas classes imunológicas: IgA e IgG. Os anticorpos IgA têm maior importância clínica que os anticorpos IgG . Estes anticorpos interferem em diversas etapas do processo de reprodução humana e reduzem as chances de fertilização . Os anticorpos antiespermáticos não destroem nem imobilizam os espermatozóides, eles podem interferir no funcionamento espermático através da sua simples aderência à membrana plasmática dos espermatozóides. Essa aderência pode levar a aglutinação dos espermatozóides. Os anticorpos antiespermáticos interferem também na penetração normal e no trânsito dos espermatozóides no muco cervical .

Esse teste é recomendado na rotina do espermograma, sobretudo em casos de aglutinação espontânea e/ou baixa de motilidade, em testes pós-coito negativo com espermograma normal e em casos de infertilidade conjugal sem causa aparente